CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA
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Cuando se tratan problemas de importancia social, que
a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a las decisiones
morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos,
antropológicos, jurídicos o biológicos, pués únicamente un adecuado conocimiento
de los mismos permite emitir un recto juicio moral sobre ellos. Este es el caso
de la contracepción de emergencia, pués la misma afecta, no solo a lo que ahora se viene en denominar salud
reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales
usuarias. Por ello, en el presente informe, aún a fuer de poder dar la
impresión de pecar de un exagerado
cientifismo, posiblemente excesivo para quienes no tratan este problema desde
una vertiente médica, nos ha parecido de interés fundamentar bibliográficamente,
algunos aspectos biomédicos relacionados con los medios utilizados para
practicar la contracepción de emergencia, y en especial la denominada píldora
del día siguiente, pues ello nos parece indispensable para establecer un
adecuado juicio moral sobre su uso.
La contracepción de emergencia puede definirse como
la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después
de una relación sexual. Existen diversos medios para practicarla. En primer
lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar
conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando
progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También el misoprostol
(la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleado en la
contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad
el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último tiene mayores efectos
secundarios no deseables, por lo que actualmente apenas se utiliza para este
fín. Pero realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de
Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente estrógenos (etinilestradiol 100
ug) y progestágenos (levonorgestrel, en dos tomas de 750 ug, la primera lo antes
posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre
antes de transcurridas 72 horas después del coito). Este último método ha sido
el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se
distribuye bajo el nombre comercial de Norlevo.
Fruto del concepto, que actualmente muchos tienen
sobre la sexualidad humana, la contracepción de emergencia se está extendiendo
ampliamente, especialmente entre los más jóvenes. Así en EE UU pueden utilizarla
alrededor de 3 millones de mujeres (Farm Plann Perspect 24:262,1992) y en España
esta cifra puede ser aproximadamente de 40.000.
Desde un punto de vista bioético los aspectos de
mayor interés en relación con la contracepción de emergencia son: a) su
eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) si
realmente con su utilización disminuyen los embarazos de
adolescentes.
Especialmente importante es conocer el mecanismo de
acción de los fármacos utilizados, pués el juicio ético sobre su uso depende
fundamentalmente de cómo actúen.
Antes de pasar a evaluar cada uno de los cuatro
apartados anteriormente enumerados, conviene realizar algunas consideraciones de
orden general, que posiblemente ayuden a comprender mejor el
problema.
Como se sabe, la fecundación solamente se puede
producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden
mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato genital femenino, alrededor de cuatro o
cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser
fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo
para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo
sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de
embarazo después de una relación sexual son limitadas. En efecto, si estas se
tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl
J Med 333;1517,1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la
probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Sin
embargo, otros autores opinan que la posibilidad de un embarazo tras una única
relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;478,1998).
Eficacia contraceptiva
Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar
la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo oscila entre el 1% y
2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med
327;1041,1992), lo que le dá una eficacia a esta practica de alrededor del 75%.
En un estudio más reciente, en el que se evalúan
conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su
eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y
en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los
datos de diversos trabajos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3%
(Contraception 59;147,1999), aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe
evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites
máximos de 62,9 a 79,2%.
Cuando se utiliza el Norlevo, que es la píldora del
día siguiente que se dispensa en nuestro país, a dosis de dos comprimidos de 750
μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última
relación sexual, la probabilidad de
embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8
posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones
sexuales, lo que le dá una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet
Gynecol 12;175,2000). En un reciente estudio (Br Med Bull 56;729,2000) se
demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo
como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado, por ello los autores
creen que el levonogestrol utilizado solo será el método de elección en este
siglo.
Cuando se utiliza el danazol, las probabilidades de
embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,66%, según la dosis del fármaco usada (Br
Med J 305;927,1992; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990).
De todas formas, al valorar la eficacia de la píldora
del día siguiente, hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues
cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del
fármaco, mayor será su eficacia, ya que cuando pasan más de 72 horas, ésta
disminuye drásticamente.
Mecanismo de acción
Con respecto al segundo punto, su mecanismo de
acción, el debate es más impreciso. Con frecuencia se indica que los fármacos
utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un
mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por tanto la fecundación, como antiimplantatorio, es decir
dificultando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia
por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la
ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el
transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterando el moco
cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y
trompas e incluso actuando como espermaticidas.
Como se ha hecho al evaluar la eficacia de estos
fármacos, con respecto a su mecanismo de acción también hay que analizarlo
separadamente para cada tipo de píldora, ya que éste varia según cual sea la
composición química de las mismas. Con respecto a la contracepción a base de los
estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido
sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los
primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la
ovulación (Fértil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios
mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría
dificultar la recepción del óvulo fecundado en el endometrio y por tanto actuar
como antiimplantatorio (Fértil Steril 45;512,1986 ; Fértil Steril 39; 292,1983 ;
J Reprod Med 13;53,1974). Incluso en alguno de ellos se cuantificaba el efecto
anovulatorio, que podría ser del 27% (Fértil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp
Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos,
por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado se puede concluir
que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan
estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del
endometrio, que se produce antes de la implantación. Es decir se podría decir
que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por
estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto
abortivo.
Sin embargo, otros estudios no encuentran acción
sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).
También se ha referido que puede actuar por otros
mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del
óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que
demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337;850,1994). Como se puede comprobar
las opiniones son dispares, aunque una gran mayoría de artículos atribuyen el
efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de
acción.
Muy recientemente se ha publicado una magnífica
revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), que indica que la
prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún
mecanismo distinto a prevenir la ovulación
en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de veces
podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como
abortivo.
Antes de valorar la acción de la píldora compuesta
únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo,
conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan
fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la
ovulación y sobre todo la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día
siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se
utiliza un prostágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su
efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se
desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando
se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del
Norlevo. Esto apoya la idea de que éste fármaco actúa fundamentalmente por un
mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero, con respecto al
mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen
levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, posiblemente por
haber sido introducidos más recientemente en el mercado de la contracepción de
emergencia. La mayor experiencia se tiene en relación con los implantes
subdérmicos de levonorgestrel. Los
primeros datos que se publicaron indicaban que actuaba, tanto impidiendo la
ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero,
por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto
dificultando la implantación (Acta Edncorinal 101;307,1982; Contraception
31;261,1985). Sin embargo, en un
trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el
que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente
después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación se lleva a cabo en las primeras 24 horas
después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del
embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito,
aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye. Por
ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel
insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón
y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del
ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal
mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto
abortivo.
Pero aún hay más, como anteriormente se ha comentado,
la ovulación se produce hacía la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la
evitación de un embarazo por efecto anovulatorio solo se puede producir cuando
la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera
parte del ciclo menstrual, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de
la mitad de los casos, pués en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento
del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del mismo, lo
que reduce el tiempo para tener
relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en
esta primera parte se tiene la menstruación, y no parece éste el momento más
adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tenerlas
en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del
mismo. Todo ello apunta a concluir que las veces en que la píldora actuaría por
un mecanismo anovulatorio, habría que reducirlo aún más.
Efectos secundarios
En un estudio en el que se evalúan detenidamente los
efectos secundarios (Human Reprod 8;389,1993), del método de Yuzpe y del
levonorgestrel solo, se encuentra que con el método de Yuzpe un 46.5%, de los
pacientes tienen nauseas; 22.4% vómitos; 23.1% vértigo; 36.8 fatiga; 20.8%
molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con
el Levonorgestrel solo son del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%,
respectivamente. Por ello, se podría concluir que con el método de Yuzpe
alrededor del 50% de las usuarias presentan nauseas y un 20% vómitos (N Engl J
Med 327;1041,1992), y que con el levonorgestrel solo, los efectos secundarios
los presentan aproximadamente un 25% de las usuarias, es decir, los efectos
secundarios del levonorgestrel, cuando se utiliza solo, son menores que los del
método de Yuzpe (Br Med Bull 56;729,2000 ; Curr Opin Obsted Gynecol 12;175,2000;
Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD001324). De todas formas, con respecto
a como se han evaluado los efectos secundarios del Norlevo, conviene recordar
que, según se comenta en The Lancet (352;428,1998), las experiencias realizadas
bajo el auspicio de los fabricantes, y que han sido las utilizadas para
especificar los efectos secundarios en el prospecto de venta, se llevaron a cabo
solamente en 100 mujeres, que
habían tomado la píldora una sola vez. Además, según se recoge en ese artículo,
una mujer murió de meningitis y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un bagaje
demasiado corto para establecer la seguridad de la píldora. Esto ha hecho, que diversos grupos de
padres se hayan mostrado alarmados ante la posibilidad de que sus hijas puedan
tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por los accidentes
cardiovasculares a que puede dar lugar (Lancet 357;1203.2001). Recuerdan los
padres que hay un 5% de la población que tiene una susceptibilidad genética
favorable al desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a
sus hijas se les realicen las pruebas analíticas que indican si padecen esa
susceptibilidad genética, previamente a que se les administre una dosis de
levonorgestrel tan elevada como dos dosis de 750 μg , e incluso una tercera
dosis si la joven ha vomitado. Este temor se apoya en datos previos (Lancet
345;1610,1999) que indican que el riesgo de padecer tromboémbolismo venoso tomando solamente levonorgestrel se
incrementa 3.4 veces y que este riesgo es
5.3 mayor cuando las dosis del fármaco se repiten. Por otro lado, el
efecto de grandes dosis repetidas de levonorgestrel (sería el caso de
adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de emergencia) en
jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis, es
desconocido.
Adicionalmente a ello, los posibles efectos
teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas
durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del
día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este
mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar
los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está
evaluada. Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que
habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de
emergencia.
Efectos de la contracepción de emergencia sobre los
embarazos de adolescentes
En relación con la última pregunta que nos habíamos
planteado, si realmente con la
utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los
embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece difícil, pero se
puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente
teórico, los embarazos se reducirían en el 70 a 80% aproximadamente, pués como
hemos visto es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia.
Sin embargo, el tema no es tan simple, pués con la introducción de estos métodos
contraceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo para
tratar de prevenir los embarazos de adolescentes, se introduce también una trivalización
de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a
rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede
incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos
objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un
reciente e interesante trabajo (BMJ 321;488,2000), se realiza una evaluación
sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos
contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a
abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En
este trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la
consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse
embarazadas 3,32 veces mayor que las que no la utilizaban. Las que habían
utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente
utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que
habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el
número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que
claramente apoya la tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más
relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a
la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando
previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35 veces mayor que las
que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en
aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente
previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo
terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían
utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01
veces mayor.
Otro tema de interés es saber en que medida los
métodos contraceptivos reducen o no el contagio por enfermedades de transmisión
sexual entre los jóvenes.
En relación con ello, parece que el incremento de las
relaciones sexuales entre los jóvenes, posiblemente muy relacionado con las
campañas de salud reproductiva llevadas a cabo en los países occidentales en los
últimos años, esta favoreciendo que aumenten las enfermedades de transmisión sexual
en estos países. En efecto, en el
Reino Unido, en los últimos cinco años se ha detectado un notable incremento de
las mismas, que para la infección por clamidia alcanza el 76%; el 55% para la
gonorrea y el 54% para la sífilis, según refiere un estudio de Nicoll y col que
se va a publicar en Sex Transm Inf. Aumentos parecidos se han detectado en otros
países occidentales, en la Europa del este y en Estados Unidos (BMJ
322;1135,2001). Pero lo que es más preocupante es que este incremento, según se
recoge en el trabajo de Nicoll, se dá especialmente entre los jóvenes de 16 a 24
años, y aún más entre los adolescentes mayores. Como comenta el artículo del BMJ
antes citado, este incremento puede estar especialmente ligado a los cambios en
las conductas sexuales de los jóvenes. En otro artículo, también del BMJ
(322;1160,2001), se comprueban incrementos similares. Ampliando estos datos, en
un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Sex Transm Dis 26;26,1999), se
verifica que un 40% de los jóvenes entre 15 y 19 años, que padecen una
enfermedad de transmisión sexual, se vuelven a contagiar durante el siguiente
año.
¿Y para prevenir esta epidemia de enfermedades de
transmisión sexual, que se puede hacer?. Según los expertos en esta materia se
pueden prevenir por tres procedimientos: reduciendo el riesgo de transmisión en
cada encuentro sexual, lo que se intenta conseguir con la utilización del
preservativo; reduciendo el número de contactos sexuales, evitando la
promiscuidad y tratando adecuadamente las infecciones. En nuestra sociedad
occidental, el principal esfuerzo se ha puesto en el primer aspecto, y los
resultados no parecen muy alentadores, por ello cabría preguntarse si no habría
que cambiar de política y promover con mayor intensidad el segundo
procedimiento, especialmente favoreciendo adecuadas campañas de educación
sexual.
Es decir no parece claramente demostrado que la
contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente
que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede
producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más
eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes
no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la
indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.
Algunos aspectos relacionados con la distribución del
Norlevo en España.
¿Y qué pasa en nuestro país con respecto a la
contracepción de emergencia realizada con el Norlevo?. El primer aspecto que
llama la atención es que la propaganda realizada por los fabricantes, así como
la información que se dá en los prospectos que acompañan al fármaco es
insuficiente, cuando no engañosa. En efecto, en una campaña de promoción de la
"píldora del día después" realizada el pasado 14 de mayo en Barcelona por los
distribuidores del fármaco, se
omitieron aspectos de enorme relevancia, que poseen una directa influencia en la
salud de las consumidoras. Así afirmaban que el mecanismo de acción de la
"píldora del día después" no se conoce suficientemente, cuando realmente existe
objetiva información científica al respecto como aquí se ha referido. En el
prospecto que se incluye con el envase de la píldora, tampoco se explicitan
suficientemente los efectos secundarios y
alguno de ellos se expresa suave y equívocamente, escamoteando su
gravedad; por ejemplo se habla de "sangrado irregular" en vez de "metrorragia",
que es lo que ocurre en algunas usuarias.
Así
mismo, en el prospecto del fármaco se habla de que "puede producir cambios
endometriales que dificultan la implantación", sin hacer referencia alguna de a
qué o a quién impide implantarse". Es decir sin especificar que lo que no se
puede implantar es un embrión humano, en este caso un hijo de la usuaria en sus
primera etapas de su vida. Incluso se dice que impide la implantación del óvulo,
cuando es bien conocido que los óvulos no se implantan, lo que se implanta es el
zigoto (óvulo fecundado). Esto permite afirmar que se está utilizando
intencionadamente un lenguaje poco comprensible para los ciudadanos. Ocultar o
eludir información que podría
ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional es una forma de
faltar a la verdad y una clara manipulación.
El profesional de la Sanidad no debe engañarse a sí
mismo ni a los pacientes. Todos tenemos la obligación de utilizar términos apropiados, correctos y
completos, detallar los efectos secundarios y los mecanismos de acción, en
particular los que son necesarios para que las usuarias puedan tomar decisiones
correctas al estar bien informadas.
Esta obligación también corresponde a la Agencia
Española del Medicamento que, como Organismo Público tiene la obligación, a la
hora de conceder una autorización, de asegurarse que la información que reciben
las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o
incomprensible.
Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres
humanos sin excepción, queremos que ninguno sea expuesto al riesgo de ser
destruido. La capacidad de "la píldora del día de después" de privar de la vida
al embrión humano la hace rechazable. El respeto a la vida no admite
discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado
todavía a anidar en el vientre de su madre.
* Justo Aznar. (publicado en Provida Press,
4/12/2001).