PONTIFICIO CONESEJO "COR UNUM"

Algunas cuestiones de ética relativas a los enfermos graves y a los moribundos

27 de junio de 1981

 1. INTRODUCCIÓN

 1.1. El Grupo de Trabajo

 En el cuadro de su mandato para asegurar la coordinación de las actividades sobre la salud desarrolladas en el mundo Católico, el Consejo Pontificio Cor Unum reunió, del 12 al 14 de noviembre 1976, a un Grupo de Trabajo sobre algunas cuestiones éticas relativas a los enfermos graves y a los moribundos. Fue este un grupo interdisciplinario formado por unas quince personas: teólogos, médicos, miembros de Congregaciones Religiosas dedicadas al cuidado de los enfermos, enfermeras y capellanes.

 1.2. Su tema

 Los recientes progresos de la ciencia repercuten de manera creciente en la práctica médica, especialmente en los enfermos graves y a los moribundos. Este estado de cosas promueve una serie de problemas de orden teológico y ético sobre los cuales, quienes están empeñados en las profesiones sanitarias desean recibir una iluminación autorizada. Es el caso de los profesionales cristianos que trabajan en medios cristianos, y es todavía más, de quienes trabajan en un ambiente no cristiano, pero cuya actividad debe inspirarse en su fe y dar su testimonio.

Ahora bien, el campo de la ética médica es para muchos objeto de especulación, de informaciones aproximadas, de concepciones erróneas: todas esas cosas hacen que reine en él una gran confusión. No es el propósito de Cor Unum emprender un vasto programa de investigaciones doctrinales que corresponde a instancias más elevadas y competentes. El encargo asignado a su Grupo de Trabajo era más modesto, analizar las nociones de base, poner en evidencia algunas distinciones que se imponen y formular una u otra respuesta práctica a los problemas que presentan la pastoral y el cuidado de los moribundos.

 1.3. Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe

 El 5 de mayo de 1980, este Dicasterio publicó una «Declaración sobre la eutanasia» que exponía con autoridad los principios de doctrina y de moral concernientes a este grave problema que ha llamado el interés de la opinión pública; las conciencias se interrogaban, especialmente a continuación de casos particulares, pero célebres, de lo que se ha dado por llamar “el encarnizamiento terapéutico”. Este importante documento, después de recordar el valor de la vida humana, trata sobre la eutanasia, da al cristiano principios de juicio y de acción ante el sufrimiento y el uso de medicamentos analgésicos así como sobre la utilización de los medios terapéuticos.

 1.4. Publicación del trabajo de COR UNUM

 El estudio del Grupo de Trabajo de 1976 es de orden más bien pastoral y responde a preguntas precisas y concretas hechas a Cor Unum por los capellanes, los médicos y las enfermeras. A continuación de la «Declaración sobre la eutanasia» editada por la S.C. para la Doctrina de la Fe, se ha solicitado al Consejo Pontificio que publique el Informe de su Grupo de Trabajo; esto es una vocación para agradecer a todos aquellos que en él participaron con tanta competencia y experiencia.

 2. PROBLEMAS FUNDAMENTALES

 2.1. La vida

 2.1.1. Significado cristiano de la vida

 La vida es un don dado por el Creador al hombre; este don es otorgado en función de una misión. Por consiguiente, la primera cosa que hay que poner en evidencia no es el «derecho a la vida»; el derecho sigue la disposición de Dios que no pretende dar la vida al hombre como un objeto del que él dispondrá a su capricho. Ella se orienta hacia un fin hacia el cual el hombre tiene la responsabilidad de dirigirse: su perfección personal según el designio de Dios.

El primer corolario de esta aserción fundamental es que renunciar por si mismo a la vida es renunciar a un fin del que nosotros no somos los dueños. El hombre está llamado a hacer uso de su vida, no tiene el derecho de destruirla por si mismo. Tiene el deber de cuidar su cuerpo, sus funciones, sus órganos, y hacer todo lo posible por ser más capaz de alcanzar a Dios. Este deber comporta la renuncia a cosas que por si solas, son bienes; llega a veces hasta el sacrificio de la salud y de la vida por la preocupación de esas cosas cuando, en efecto, los valores superiores no pueden ser abandonados. También en los cuidados que hay que tener para mantener la salud y conservar la vida, debe existir una proporción, sea con los bienes superiores que quizás están en juego, sea con las condiciones concretas en las que el hombre vive su existencia.

 2.1.2. No se puede disponer de la vida de los demás

 Si no se permite a nadie que disponga, con toda libertad, de su propia vida, esto vale a fortiori también para la vida de los demás. En particular, no se puede hacer del enfermo un simple objeto de decisiones que por si mismo no toma, o, si él se encuentra impedido, que él mismo no pueda aprobar. La «persona», responsable principal de su propia vida, debe ser el centro de toda asistencia; los demás están allí para ayudarla, no para reemplazarla. Pero esto no significa que los médicos o los miembros de la familia no se encuentren a veces situados en circunstancias en las que ellos deben decidir por un enfermo, que por distintos motivos es incapaz de hacerlo, y sobre los cuidados y los tratamientos que hay que aplicarle. Pero a ellos, más que a cualquier otro, se aplica la prohibición absoluta de causar perjuicios a la vida del paciente, aunque esto fuese por compasión.

 2.1.3. Derechos primordiales de la persona humana

 El Grupo de Trabajo pone este llamamiento doctrinal esencial como base de sus consideraciones. No se trata de disimular la inmensa dificultad que comporta conferir un significado a la vida y a la muerte para aquellos que no comparten nuestra fe o no nutren ninguna convicción en un más allá de la vida terrestre. Por otra parte, los cristianos consideran que su posición no es exclusiva de ellos. Lo que está en juego es la defensa de los derechos primordiales de la persona humana; no se podría transigir al respecto, especialmente cuando esos derechos se encuentran puestos en discusión a nivel político y legislativo. Para convencer a aquellos para quienes todo termina con la muerte, del respeto debido a su propia vida y a la del prójimo, el argumento de más seguro alcance proviene de poner en evidencia las consecuencias que acarea en una sociedad la falta de rigor para la protección de la vida.

 2.2. La muerte

 2.2.1. Significado cristiano de la muerte

 La muerte del hombre señala la terminación de su existencia en su condición corporal. Ella pone fin a la fase de su vocación que consiste en el esfuerzo de dirigirse, en el tiempo, a su perfección integral; para el cristiano, el instante de la muerte es el de su unión definitiva con Cristo. El está llamado hoy más que nunca a recordar esta concepción religiosa y cristológica de la muerte. Esta debe ser acompañada por el sentimiento más vivo de la contingencia de la existencia en el cuerpo y por la conexión entre la muerte y nuestra condición de pecadores. «Si vivimos, para el Señor vivimos; y si morimos, para el Señor morimos. Así que, ya vivamos ya muramos, del Señor somos» (Rom XIV, 8). La actitud ante los moribundos se inspirará pues en esas reflexiones y no podrá reducirse a un simple esfuerzo de la ciencia para aplazar el final lo más posible.

 2.2.2. Derecho a una muerte humana y digna

 A este propósito, los miembros del Grupo provenientes del Tercer Mundo han deseado que se pusiera en evidencia la importancia que tiene para el hombre terminar sus días, dentro de lo posible, en la integridad de su personalidad y de las relaciones que él mantiene con su medio, ante todo con su familia. En las naciones técnicamente menos desarrolladas, pero también menos sofisticadas, la familia está alrededor del moribundo y él mismo siente como una necesidad y un derecho esencial de estar así rodeado. Ante las condiciones de aplicación de ciertas terapias y del aislamiento total que ella imponen al enfermo, no está fuera de lugar mencionar que el derecho a morir como hombre y con dignidad comporta esa dimensión social.

 2.2. El sufrimiento

 2.3.1. Significado cristiano del sufrimiento

 Ni el sufrimiento (suffering) ni el dolor (pain), que es necesario distinguirlos entre sí, son fines en sí mismos. Científicamente, reina todavía la más grande incertidumbre sobre los constitutivos del dolor. En lo que respecta al sufrimiento, este vale a los ojos del cristiano sólo por el amor que en él expresa y por los efectos de purificación que puede tener; Pío XII lo ha revelado en su Discurso del 24 de febrero 1957, un sufrimiento demasiado intenso es susceptible de impedir el dominio que el espíritu debe ejercer. No se debe pues considerar que todo sufrimiento y todo dolor deban ser soportados a toda costa o que sea un deber, en un espíritu estoico, tratar de no endulzarlos o no calmarlos. Sobre este punto el Grupo estima que lo mejor es remitirse al texto de Pío XII.

 2.3.2. Efectos del sufrimiento y del dolor

 La capacidad de sufrir varía con los individuos. Pertenece al equipo sanitario, al médico, al personal enfermero, sin olvidar al capellán, la deliberación de los efectos del sufrimiento y del dolor en la condición espiritual y psicológica del paciente y poner en obra, en consecuencia, la aplicación u omisión de un tratamiento; es necesario también, escuchando pacientemente al enfermo, poder percibir la realidad de su sufrimiento, porque al fin de cuentas es él quien sigue siendo primer juez. Sin duda, el médico puede estimar que al paciente le falta un poco de coraje o que es capaz de soportar más de lo que se cree, pero es al enfermo a quien corresponde la última opción.

 2.4. Los medios terapéuticos

 2.4.1. Medios ordinarios y medios extraordinarios

 El Grupo se ha detenido en la distinción entre “medios ordinarios” y “medios extraordinarios” a los cuales se recurre en el tratamiento de las enfermedades. Si bien es cierto que en la terminología científica y en la práctica médica el uso de estas expresiones tienden a ser superado, ellas mantienen su valor a los ojos del teólogo para dirimir problemas morales de la más grande importancia, puesto que el término “extraordinario” califica medios a los cuales no se tendrá jamás la obligación de recurrir.

Esta distinción permite ver más de cerca las realidades complejas y juega en ello un papel de mediación (middle axiom). La vida es en el tiempo un valor primordial pero no absoluto y, por consiguiente, es necesario discernir los límites de la obligación de mantenerse en vida. La distinción entre medios «ordinarios» y «extraordinarios» expresa esta verdad y de ello se desprende la aplicación a los casos concretos. El empleo de términos equivalentes, en particular “cuidados proporcionados”, expresa la cosa de manera probablemente más satisfactoria.

 2.4.2. Criterios

 Los criterios para distinguir los medios extraordinarios de los medios ordinarios son múltiples; se los aplicará según las exigencias de los casos concretos. Unos son de orden objetivo, tales como la naturaleza de los medios, su costo, las consideraciones de justicia en su aplicación y en las opciones que esto implique; otros son de orden subjetivo, como por ejemplo la necesidad de evitar a tal paciente choques psicológicos, angustias, malestares, etc. Para decidir los medios a los cuales recurrir, se tratará siempre de establecer la proporción existente entre el medio y el fin buscados.

 2.4.3. Importancia del criterio de la calidad de la vida

 Entre todos los criterios, se fijará la atención de manera particular en la calidad de la vida salvada o mantenida por la terapia. La Carta del Cardenal Villot al Congreso de la Federación internacional de las Asociaciones médicas católicas es, a este propósito, explícita: «Es necesario subrayar que el carácter sagrado de la vida es el que impide al médico matar, y el que, al mismo tiempo, le impone el deber de emplear todos los recursos de su arte para luchar contra la muerte. Pero, lo dicho no es para obligar al médico tratante a utilizar todas las técnicas de supervivencia que la ciencia, infatigablemente creadora, le ofrece. En la mayoría de los casos, ¿no sería una tortura inútil imponer la reanimación vegetativa en la última fase de una enfermedad incurable?» (Documentation Catholique, 1970, pág. 963).

El criterio de la calidad de la vida no es el único a entrar en juego puesto que, como se ha dicho antes, las consideraciones subjetivas han de intervenir en la formación del juicio prudencial sobre la acción a emprender o a omitir. De todo esto el punto fundamental, es que la decisión sea tomada sobre la base de una argumentación racional teniendo en cuenta los distintos elementos de la situación y comprendiendo la incidencia sobre el medio familiar. Por lo tanto, el principio es que no hay obligación moral de recurrir a medios extraordinarios y que, en particular, el médico debe inclinarse ante la voluntad del enfermo que rechaza un recurso tal.

2.4.4. Medios mínimos obligatorios

 Pero permanece la obligación estricta de procurar a toda costa la aplicación de los medios llamados “mínimos”, los que son destinados normalmente y en las condiciones habituales a mantener la vida (alimentación, transfusión de sangre, inyecciones, etc.). Interrumpir su administración constituirá prácticamente querer poner fin a los días del paciente.

 3. LA EUTANASIA

 3.1. Imprecisión de la palabra: «eutanasia»

 Histórica y etimológicamente la palabra «eutanasia» significa «muerte apacible y sin dolor». En el uso corriente contemporáneo, la palabra cualifica un acto o una omisión que tiende a abreviar la vida del paciente. Esta acepción común, en los debates sobre la eutanasia, causa una confusión notable que urge disipar. Textos como los que han sido emitidos recientemente por las Asambleas Parlamentarias muestran los efectos perjudiciales que engendra la falta actual de precisión. Por otra parte, los progresos contemporáneos de la medicina han vuelto también ambigua, y probablemente superflua, la distinción entre «eutanasia activa» y «eutanasia pasiva», a la que sería preferible renunciar.

 3.2. Actos y decisiones que nada tienen que ver con la eutanasia

 En consecuencia, el Grupo es del parecer que, por lo menos en los medios católicos, prevalezca un lenguaje que no utilice para nada la palabra «eutanasia»:

- para designar los cuidados terminales ( «terminal care») destinados a hacer más soportable la fase final de la enfermedad (rehidratación, cuidados de enfermería, intervenciones médicas paliativas, acompañamiento del moribundo..);

- ni para designar la decisión de renunciar a ciertas intervenciones médicas que no parecerían apropiadas a la situación de enfermo (en el lenguaje tradicional, “decisión de renunciar a los medios extraordinarios”). No se trata entonces de una decisión de hacer morir pero sí de “ser moderado” en los recursos técnicos y de no obrar “irracionalmente”, sino “prudentemente”;

- ni para designar el acto de aliviar al enfermo de su sufrimiento, quizás con el riesgo de abreviar su vida. Este acto forma parte de la misión del médico que no es sólo la de sanar o prolongar la vida, sino más generalmente la de asistir al enfermo y aliviarlo si él sufre.

 3.3. Significado estricto de la palabra

 Habría que reservar la palabra “eutanasia” al acto de poner fin a los días del enfermo. Es en este sentido que Pío XII repite: la eutanasia no es jamás lícita (Discurso del 24 de noviembre 1957, Documentation Catholique, pág. 1609).

Si bien en la práctica las distinciones citadas más arriba son a veces difíciles de hacer, sin embargo, parecerían aptas para conferir a la palabra “eutanasia” un significado exento de ambigüedades y, por lo tanto, para dar al médico algunos puntos de referencia; él es quien, después de la consulta con el equipo sanitario (muy especialmente con los enfermos y enfermas), los capellanes y la familia, deberá tomar su decisión. El equipo sanitario tendrá en cuenta que los principios morales o los valores inherentes a la persona son intangibles y que el juicio prudencial sobre lo que se debe hacer o lo que no se debe hacer (continuar, cesar o emprender, establecido en cada caso en función de esos principios) no debe ser jamás arbitrario.

 4. EL USO DE ANALGÉSICOS EN LA FASE FINAL

 4.1. Diversos medios para aliviar el sufrimiento

 El uso de analgésicos centrales presenta el riesgo de causar efectos secundarios: trastornos a las vías respiratorias, alteración de la conciencia, dependencia y hábito. Es por esto que es siempre preferible no hacer uso de ellos cuando el enfermo puede ser aliviado de su sufrimiento con otros medios.

Los otros medios son múltiples (medicamentos tales como la aspirina, inmovilización de ciertas partes del cuerpo, irradiaciones, o también operaciones quirúrgicas y sobre todo la lucha contra la soledad y la angustia del enfermo por medio de una presencia humana). Se comienza también a utilizar técnicas que hacen que el enfermo recurra al dominio de su propio cuerpo.

 4.2. Empleo de analgésicos centrales

 No obstante, en muchos casos, el alivio de los grandes sufrimientos, a veces intolerables, exige, en el estado actual de nuestros conocimientos y de nuestras técnicas, el empleo de analgésicos centrales (tales como la morfina) unidos a otras drogas.

No existe una razón para rechazar el empleo de tales drogas, tanto más que los efectos secundarios de esas drogas pueden ser muy reducidos gracias a un empleo juicioso (dosis apropiadas, administradas con frecuencias convenientes). Ahora bien, en el recurso a las drogas eficaces contra el dolor, en la medida de lo posible, la consciencia del enfermo requiere un perfecto conocimiento de esos productos, de su utilización, de sus efectos secundarios y de sus contraindicaciones. En el momento de las decisiones al respecto, el puesto del farmacéutico en el equipo curante y a veces al lado del enfermo, se revela importante.

 4.3. Necesidad de una presencia humana

 Es necesario estar en guardia contra la tentación de creer que esas drogas son el único remedio suficiente contra el sufrimiento. El sufrimiento humano comporta a menudo una dimensión de angustia, de miedo ante lo desconocido que representan la enfermedad grave y la proximidad de la muerte. Esta angustia puede ser disminuida pero la mayor parte de las veces no aliviada totalmente con las drogas. Sólo una presencia humana, discreta y atenta, que permita al enfermo expresarse y encontrar consuelo humano y espiritual tendrá un efecto calmante.

 4.4. ¿Está permitido sumir al enfermo en estado de inconsciencia?

 Esto nos permite abordad el problema de la licitud, en la proximidad de la muerte, del empleo de drogas que suman al enfermo en la inconsciencia. Este empleo se impone en ciertos casos, y el Papa Pío XII ha reconocido su legitimidad bajo ciertas condiciones (Discurso del 24 de febrero 1957).

Sin embargo, la tentación a recurrir sistemáticamente a esas drogas es grande, sin duda muchas veces por compasión, pero también con frecuencia más o menos deliberadamente para evitar a todos aquellos que frecuentan al enfermo (médico, enfermeros, parientes ...) la relación frecuentemente difícil y dolorosa con un ser humano próximo a la muerte. Entonces no se busca más el bien de la persona enferma, sino la protección de las personas sanas dentro de una sociedad que tiene miedo a la muerte y la huye con todos los medios que están a su disposición. Se priva al enfermo de la posibilidad de “vivir su muerte”, de alcanzar su aceptación serena, de la apacibilidad, de la relación a veces intensa que podría establecerse entre ese ser humano reducido a una gran miseria y un interlocutor privilegiado. Se priva de la posibilidad, si es cristiano, de vivir su muerte en comunión con Cristo.

Es necesario pues protestar contra la sumersión sistemática de los enfermos graves en la inconsciencia y, al contrario, invitar al personal médico y enfermero a recibir la necesaria formación para escuchar a los moribundos, y a crear entre ellos relaciones tales que les permita apoyarse mutuamente en el acercamiento a los moribundos y en la ayuda a las familias que acompañen a su pariente durante la última fasi de su vida.

 4.5. Narcosis y decisión del enfermo

 En toda esta materia, el principio fundamental ha sido puesto por Pío XII en el discurso antes citado, la decisión corresponde al enfermo: “Sería evidentemente ilícita la práctica de la anestesia contra la voluntad expresa del moribundo (cuando el es «sui juris»). Si existen razones graves en favor de una anestesia, se recordará que el moribundo no podría moralmente someterse a ella si no hubiera satisfecho antes los deberes urgentes que comporta el fin de una vida” (Cf. inf. 6.6.1.). El médico que es solicitado por el enfermo al recurso de la narcosis “no se prestará a ello, sobre todo si él es cristiano, sin haberlo invitado por si mismo o, mejor aún, por intermedio de otra persona, a cumplir antes con esos deberes” (loc.cit.). Pío XII precisa que si el enfermo rechaza eso, insistiendo en el pedido de la narcosis, el médico puede practicarla; “el médico puede consentir en ella sin hacerse culpable de colaboración formal en la falta cometida. Ésta, en efecto, no depende de la narcosis, sino de la voluntad inmoral del paciente; que se le procure o no el analgésico, su comportamiento será idéntico; él no cumplirá con su deber” (loc.cit.).

 5. LA MUERTE CEREBRAL

 5.1. Su definición compete a la ciencia médica

 En su discurso del 24 de noviembre 1957, Pío XII dice que “pertenece al médico... dar una definición clara y precisa de la 'muerte' o del 'momento de la muerte'“. Sin duda, no se podría esperar de la ciencia médica nada más que una descripción de criterios permitiendo establecer que la muerte sobrevino, pero lo que el Papa desea decir es que ese juicio pertenece al médico y no a la competencia de la Iglesia. A las razones que él mencionaba para ilustrar la práctica se agregan hoy los pedidos de transplantes de órganos, y la necesidad que para eso se requiere de saber constatar la muerte del “donante” antes de practicar la extracción de los órganos.

 5.2. Dificultades de esa definición

 El establecimiento de una definición médica de la muerte es complicada por el hecho de que, en el estado actual de nuestros conocimientos, la muerte no parece consistir en una cesación instantánea de todas las funciones del organismo, sino mas bien en una serie progresiva de cesaciones definitivas de las distintas funciones vitales. En primer lugar desaparecería la función más compleja, aquella que regula el conjunto del organismo y que reside en el cerebro; luego serían afectados los distintos sistemas (sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio, digestivo, urogenital y locomotor) por la necrosis y, finalmente, los elementos celulares e infracelulares. Pero todavía hoy, es importante ser prudente, pues subsisten muchas incertidumbres al respecto de una “definición médica de la muerte”.

Sin embargo, se está formando un consenso común creciente para considerar como ya muerto al ser humano del que se haya constatado la falta de actividad total o irreversible del cerebro (muerte cerebral). Distintas instancias han redactado listas de criterios, no totalmente idénticos entre ellos pero concordantes, para proporcionar un conjunto de indicios por o menos de muy elevada probabilidad. Están vigentes (o en camino de ser establecidas), algunas pruebas convencionales y actos administrativos que permiten proceder, cuando se reúnen los criterios necesarios, a establecer las actas del deceso y, por consiguiente la extracción de los órganos para su transplante.

 5.3. La Iglesia es interrogada

 Se evidencia una creciente reticencia por parte de las familias para autorizar la extracción de los órganos. Es por eso que algunos grupos médicos, altamente autorizados, desearían que la Iglesia hiciera una declaración oficial -así ha sido referido al Grupo- sobre la validez de la afirmación de la muerte del ser humano cuando la muerte cerebral haya sido debidamente constatada. El Grupo estima que un tal pronunciamiento requiere una competencia superior a la suya, pero está convencido que, por medio del presente informe se llamará la atención a quien corresponde. Aún si la solicitud fuera tomada en consideración, la Iglesia, según nuestros teólogos, no podría satisfacerla tomando a su cargo una aserción de orden científico, y todavía menos una lista de criterios sobre la muerte cerebra. A lo máximo, ella llamaría la atención sobre las condiciones en las cuales es legítimo dar crédito a un juicio prudencial de quienes tienen la competencia específica de determinar el hecho de la muerte.

 5.4. Cuidados en caso de muerte aparente

 En lo que concierne a los cuidados a dar en caso de muerte aparente, como lo ha ya dicho Pío XII, el médico tiene el deber de esforzarse para restaurar las funciones vitales con todos los medios ordinarios a su disposición. Sin embargo, llega un momento cuando la muerte debe considerarse como un hecho real y en el que se pondrá fin, sin falta profesional o moral, a los esfuerzos de reanimación (Discurso de Pío XII del 24 noviembre 1957).

 6. COMUNICACIÓN CON LOS MORIBUNDOS

 6.1. El derecho a la verdad

 6.1.1. Preparación a la muerte

 La comunicación con los moribundos presenta a la moral el problema del derecho de ellos a la verdad. A la pastoral como a los profesionales sanitarios se les pone el problema del comportamiento que el moribundo tiene derecho a esperar de quienes lo rodean. Los moribundos, y muy especialmente aquellos que son castigados por una enfermedad incurable, tienen derecho a ser informados de su estado. La muerte representa un momento demasiado esencial para que su perspectiva sea eludida. Para un creyente, su proximidad requiere una preparación y unos actos hechos con toda conciencia; para todo hombre, la muerte es acompañada de la responsabilidad de cumplir con distintos deberes que conciernen a su relación con la familia, al arreglo de sus asuntos profesionales, a la puesta al día de su contabilidad, de sus deudas, etc.

En cualquier caso la preparación de la muerte comienza mucho antes de la proximidad y cuando el hombre está todavía en buena salud.

 6.1.2. Responsabilidades de quienes rodean al enfermo

 Corresponde a quienes se encuentran más cerca del moribundo la aclaración sobre su estado. La familia, el capellán y los profesionales sanitarios tienen cada uno de ellos que asumir su parte. Cada caso tiene sus propias exigencias en función de la sensibilidad y del tacto de cada uno, de las relaciones y del estado del enfermo; es previniendo sus eventuales reacciones (rebeldía, depresión, resignación, etc.) que se preparará a afrontar con calma y tacto el momento. Es conveniente mantener en el enfermo un rayo de esperanza y no presentarle la perspectiva de la muerte como algo inevitable, a condición de que esto no signifique ocultarle totalmente su posibilidad y hasta su seria probabilidad.

 6.1.3. Misión del capellán

 La asistencia perseverante del capellán durante toda la enfermedad tiene también un puesto capital. Su misión le confiere un papel privilegiado en la progresiva preparación a la muerte. Sin duda, al final se mantiene el deber de creer en el efecto ex opere operato de los sacramentos (reconciliación, viático, sacramento de los enfermos) y de su administración, según las condiciones, en los casos previstos, a menos que la aparición imprevista del sacerdote al último momento vuelva el ejercicio de su ministerio muy difícil, a veces imposible. Por lo tanto, el capellán del hospital se esforzará en crear, por medio de contactos continuos, un clima de confianza con los enfermos, sobre todo entre católicos poco practicantes e indiferentes. Sin ocultar injustamente la verdad, tendrá cuidado de no revelarla bruscamente. No es superfluo insistir además para que por lo menos los hospitales católicos y los profesionales católicos de la sanidad concedan al capellán su propio lugar tanto en su participación en las deliberaciones del eqipo sanitario cuanto en el acercamiento al enfermo.

 6.2. Actitud de la sociedad ante la muerte

 6.2.1. En Occidente

 Hoy día, la sociedad occidental experimenta una fuga general ante la muerte. El personal médico y el de los hospitales como las familias no están exentos de esta fuga. La representante en el Grupo de Trabajo del Comité para la Familia, ha presentado testimonios desconcertantes sobre las actitudes de la misma familia ante la muerte a una distancia de treinta años: aceptación de la muerte de una madre por todos los miembros de la familia, comprendidos los más jóvenes, hacia el 1930, fuga ante la muerte, silencio frente a los niños, abandono de una esposa moribunda, en los años 60. Ahora bien, mientras se empeña en retrasar el momento de la muerte fisiológica pretendiendo aplacar los dolores, se engendra en el paciente, por las medidas que se toman, la angustia y los más grandes sufrimientos, más consciente éste en la mayoría de los casos de la gravedad de su estado, de lo que se finge a su alrededor. El moribundo experimenta tristeza, sentimiento de culpabilidad, ansiedad, temor, depresión, y todo ésto acompañado por el dolor físico. Lo peor para él es el aislamiento, la soledad que ejerce el impacto más grave sobre su estado psicosomático. La tendencia a apartar al paciente, ante todo de la sociedad, luego de su familia, y finalmente también de los habitantes del hospital, lo privan de toda posibilidad de comunicación en su angustia. Sin embargo, de la misma manera existiría también la posibilidad de romper su soledad sin alterar siquiera su lasitud psíquica: ¡la expresión de un rostro, una mano tendida! A menudo, lo que él desea es una presencia silenciosa, pero la desea con todo su ser.

La práctica de los hospitales en Occidente está llamada así a una revisión radical. El equipo de los hospitales, por razones fundamentadas, tiende a protegerse del contacto obsesivo con la muerte. Evita por tanto, estar junto al moribundo, cuya angustia pide sin embargo su consuelo. Habrá que hacer de nuevo un buen trabajo de equipo, médico, enfermeros, enfermeras, sin olvidarse del capellán, vigilar que no se quite esta ayuda al moribundo.

 6.2.2. En otras sociedades

 Por el contrario, otras sociedades, nos dan un gran ejemplo del respeto al derecho del enfermo y a la asistencia de los suyos y del derecho de la familia a rodear a su enfermo. Con frecuencia, la familia prefiere retirar al moribundo del hospital para asegurarle el consuelo de su presencia y, si ella es creyente, la comunión con él por medio de la plegaria. Sin duda, es necesario saber poner una restricción a las exigencias de la familia y a sus pretensiones de decidir sobretodo en la materia de tratamiento ( a menos que se trate de niños bajo la potestad paterna) y esto por el interés del mismo enfermo. Pero por otro lado no se debe favorecer la tendencia a prescindir de la familia, de su presencia y, en particualar, de sus justos pedidos de información.

 7. RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL SANITARIO

 7.1. Conocimiento necesario de la deontología

 Se hace evidente que los aspectos científicos de la profesión médica no son fácilmente separables de sus aspectos éticos. Si bien el desarrollo del conocimiento provee al médico de nuevos instrumentos y de nuevas terapéuticas, con frecuencia esto lo pondrá frente a problemas morales siempre más complejos. Se dijo antes de qué manera corresponde en definitiva al médico tratante la maduración de su decisión en base a criterios morales objetivo; y todavía debe conocerlos y haber sido formado a aplicarlos en las situaciones particulares. La enseñanza de la moral de los códigos de deontología son pues por principio una parte integrante de la formación del personal médico y sanitario. No podría ser considerada por los profesores y los estudiantes como una materia supererogatoria en la cual se interesa sólo quien tiene curiosidad en ella. En los países donde rige la tradición del common law se incita a los futuros médicos por lo menos a informarse sobre los requerimientos de la deontología profesional, ya que, una infracción de su parte les acarrearía sanciones penales. Pero ningún futuro médico podría abstraerse de los intereses esenciales de los pacientes que defiende la moral y para los cuales están formulados los códigos deontológicos. En cuanto a la mejor manera de impartir esta enseñanza, unas veces se consagrarán cursos especiales, otras se insistirá en ella durante exposiciones científicas.

 7.2. Opción de una terapia

 Por lo general, y a pesar de lo que piensa cierta prensa, un médico no se pone frente a su paciente la alternativa en términos de “hacerlo morir” o “no hacerlo morir”. El decide por un tratamiento, sus indicaciones y contra-indicaciones, cosas todas que exigen la consideración de diversos factores. Esta consideración se opera a la luz de principios morales tanto como a la de datos científicos: de aquí que el interés para una médico de hacer entrar unos y otros en su reflexión sobre lo que debe hacer u omitir, cuándo debe recurrir a medios extraordinarios y cuándo renunciar a ellos, por cuál razón y por cuánto tiempo. Muy a menudo hoy día, cuando se llega a interrogarse sobre la prosecución de una terapia, se llega también a preguntarse si ha sido simplemente sensato comenzarla. Porque si existen razones morales para prolongar la vida, existen también razones morales para no oponerse a la muerte, lo que se llama “encarnizamiento terapéutico”.

 7.3. Terapia pesada (terapia lourde) y selección de las personas a tratar

 Entre las cuestiones éticas que se presentan por el recurso a «terapias pesadas», que comportan el uso de instrumentos y técnicas altamente sofisticadas y dispendiosas, está la de la selección de las personas a quienes aplicar un tratamiento que no se podría hacer a todos aquellos a quienes afecta la misma enfermedad. ¿Es legítimo explotar al máximo los recursos de la técnica médica en beneficio de un solo paciente cuando hay tantos otros que están todavía privados de los cuidados más elementales? Se está en el derecho de preguntarlo. Si alguien piensa que tales consideraciones van contra la corriente del progreso, los cristianos, por su parte, tienen el deber de tenerlas muy en cuenta en sus apreciaciones.

 7.4. Los enfermeros y las enfermeras

 7.4.1. Importancia de sus responsabilidades

 Las enfermeras tienen un papel primordial de intermediarias entre el médico y el paciente, aun cuando muchos médicos tienen la tendencia a considerar su función como puramente auxiliar. Por su parte, ellas no están exentas del peligro de huir del paciente en la fase final de su enfermedad. No se podría olvidar, sin embargo, la importancia capital que revisten a menudo sus actos, por ejemplo, la decisión de si es necesario llamar al médico ante un agravarse repentino del estado del enfermo, o todavía más, aplicar o no el calmante que el médico ha dejado a su juicio para usar en el momento oportuno, etc. Afortunadamente, en muchos establecimientos tiende hoy a prevalecer un verdadero espíritu de equipo entre los médicos y las enfermeras; su estrecha colaboración es esencial para el alivio y el tratamiento apropiado del paciente.

 7.4.2. Conciencia y cooperación

 La enfermera, sobre todo si ella trabaja en establecimientos o al servicio de médicos no cristianos, se encuentra situada ante el dilema que le pone una orden del médico cuya ejecución es de tal naturaleza que comporta daño grave, y hasta perjuicio para la vida del paciente.

La enfermera debe estar por encima de esto y a la defensiva para no ejecutar una intervención que por su naturaleza no es otra cosa que un acto de muerte. Ni una prescripción del médico, ni un pedido de la familia o una solicitud por parte de la familia o una súplica del moribundo librarían a la enfermera de la responsabilidad de su acción. Es diferente si ella ejecuta, por orden, actos que de por sí no producen la muerte, si bien sabe que se ve allí un resultado ilícito (por ejemplo, abreviar los días del enfermo, suspender un tratamiento, que no se podría calificar de “extraordinario”, privar de su consciencia a un enfermo que no ha estado en condiciones de cumplir con sus obligaciones). La enfermera no podría tomar la iniciativa de semejantes intervenciones; no podría tratarse más que de una cooperación «material» que sólo excusa una necesidad proporcionada a la gravedad del acto puesto, al grado de su participación en el proceso global y en la obtención del efecto inmoral, a las razones que incitan a la enfermera a obedecer (el temor de un mal personal en caso de rechazo, un bien importante a salvaguardar no exponiéndose al riesgo de ser despedida). En la medida en que su condición se lo permita, la enfermera, implicada así en prácticas que su consciencia reprueba, se esforzará no obstante por testimoniar sus convicciones.

Es deber de los capellanes y de los médicos católicos ayudar a las enfermeras a hacer frente como se debe a esas difíciles situaciones.

 7.4.3. Formación ética en las escuelas de enfermeras

 Todo cuanto se ha dicho en el punto 7.1. sobre la necesidad de la formación ética del personal médico y sanitario, vale igualmente para las escuelas de enfermeras. Las escuelas católicas de enfermeras tienen el derecho y el deber de defender, con su enseñanza, los principios de ética conformes con la enseñanza de la Iglesia, particularmente en los campos que tocan el ejercicio de la profesión: valor de la persona humana, respeto de la vida, moral del matrimonio, etc. Tienen también ellas el deber de hacer conocer esta orientación ética a las alumnas que solicitan su admisión y el derecho de exigir su adhesión a esos principios y su participación en los cursos destinados a la enseñanza de la ética profesional. Las alumnas se convencerán que se trata de un elemento esencial, de una condición sine qua non de la formación integral de una enfermera responsable. Por otra parte, esta enseñanza no se limitará a la presentación de una casuística, pero se tenderá a crear una profunda familiarización con las nociones de base que son las de la vida, la muerte, la vocación del personal asistente, etc.

 7.4.4. Formación a la relación con los enfermos graves

 La familiarización del personal sanitario con las exigencias que la muerte y el tratamiento de los moribundos presentan, no se realiza sólo a nivel intelectual. El encuentro con el sufrimiento, la ansiedad de los enfermos, la muerte, puede ser muy angustioso. Es una de las principales razones que conducen hoy a una parte de los mismos profesionales a evitar de entrar en relación personal con los enfermos incurables y a abandonarlos a su soledad. Hay que agregar pues a la formación ética y deontológica una real formación de la relación, especialmente de la relación con los enfermos graves. De otro modo, la enseñanza de la ética corre el riesgo de quedarse sin alcance real.

 8. RESPONSABILIDADES DE LA FAMILIA Y DE LA SOCIEDAD

8.1. Educación al sufrimiento y la muerte

 Los lazos entre la vida y la muerte se han aflojado tanto, por lo menos en nuestra sociedad occidental, que la muerte ha perdido poco a poco su significado.

La familia y la sociedad circundante tienen sus propias responsabilidades en esta situación reconocida como eminentemente perjudicial. La urgencia de una educación al sufrimiento y a la muerte se impone. Esta podría ser clave, o por lo menos una de las vías para la solución de numerosos problemas que se presentan hoy a propósito de la muerte y de los moribundos.

 8.2. Preguntas a hacerse

 La familia debe interrogarse:

- para ver si el sufrimiento, la muerte, el fracaso, están presentes o ausentes en sus perspectivas de educación, desde los primeros años de la vida;

- para medir el lugar que ella da a los enfermos, a los minusválidos, a los que han fracasado, a los ancianos y a los moribundos.

Sin esta educación y esta participación al sufrimiento en la familia, sin un modo de vida familiar que sea testimonio de amor y de fe en el valor de toda persona humana, ¿cómo se puede esperar de crear la comunicación tan deseada entre el moribundo y su familia en los últimos instantes de la vida?

 8.3. La Sociedad y la familia. Legislación

 También la sociedad debe interrogarse para saber lo que ella aporta de válido a la familia en el cumplimiento de esta misión educativa, sea a nivel de su habitación, de su trabajo, de su salud, de sus problemas frente a sus miembros enfermos o ancianos.

Debe también temer porque la solidaridad de la familia con sus miembros que sufren -en todos los órdenes que por otra parte- se encuentra gravemente amenazada por formas de legislaciones contemporáneas, como las del divorcio, los contraceptivos, el aborto, y mañana quizás también la de la eutanasia.